Botulino

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Botulino: Medicina Estetica Viso ed iperidrosi, indicazioni cliniche

 

Storia del botulino 

Tutte le conoscenze sul botulino e sulla tossina botulinica derivano da molti studi che prendono origine nel 1817  da quelli di J.C.Kerner poi seguiti a fine secolo da quelli di E.P.Van Ermengen che descrissero la sintomatologia del botulismo durante il processo di salatura del prosciutto. Infatti notarono che si generava una tossina dal batterio che contaminava il prosciutto stesso e perciò fu chiamato Bacillus Botulinus (dal latino bacillus che significa batterio e botulus che vuol dire salsiccia). In seguito data la caratteristica anaerobica del batterio si parlò di Clostridium Botulinum, dove il genere Clostridium comprende bacilli anaerobi obbligati, gran positivi, che sono organismi ubiquitari capaci in condizioni ambientali che lo favoriscono, di formare spore.

Gli studi scientifici successivamente ebbero una grande espansione soprattutto in America dove bisogna aspettare gli anni 1944-1946 per ottenere con il tossicologo Schantz la forma purificata della tossina botulinica.

L’effetto di questa tossina è di bloccare il rilascio di acetilcolina a livello presinaptico nella placca neuromuscolare.

Le prime applicazioni scientifiche in campo medico risalgono agli studi di Allan Scott negli anni settanta che testò prima sull’animale e poi sull’uomo la tossina botulinica per la cura dello strabismo, e da questi studi nacque la prima pubblicazione scientifica sull’utilizzo iniettivo della tossina botulinica per indebolire i muscoli nello strabismo.

 Per giungere all’utilizzo moderno del botulino in ambito della medicina estetica, occorre aspettare gli anni novanta con gli studi dei coniugi canadesi Carruthers, che per primi utilizzarono la tossina botulinica in sede glabellare.

Dal 1990 dopo i Carruthers gli studi sulle applicazioni del botulino in medicina estetica crebbero così tanto da arrivare nel 2001-2 all’approvazione FDA per l’uso estetico in USA e Canada.

In Italia l’autorizzazione dell’applicazione per usi estetici della tossina botulinica risale al 2004 ma tale utilizzo poteva essere solo per i Chirurghi plastici, Dermatologi ed Oculisti.

Nel 2007 l’utilizzo della tossina botulinica è stato esteso a tutte le categorie mediche.

 

botulino firenze e prato

Cos'è il botulino 

Il Clostridium Botulinum è un batterio anaerobio gran positivo in grado di produrre una proteina neurotossica che si chiama tossina botulinica.

Esistono sette stereotipi di questa proteina cha secondo le lettere alfabetiche vanno dalla A alla G e quindi si parlerà di tossina botulinica di tipo:

A, B, C, D, E, F, G.

In Medicina Estetica si usa il solo sierotipo A.

La tossina botulinica di tipo A ha una massa molecolare di 150kDa (Kilo Dalton) e si tratta di un polipeptide a doppia catena, ovvero una catena di 100 kDa legata ad un’altra catena da 50 kDa legate attraverso ponti disolfuro.

É la catena più leggera delle due che è una proteasi capace di attaccare una delle proteine della giunzione neuromuscolare, in pratica si ha un blocco del rilascio di acetilcolina a livello della placca neuromuscolare, con blocco della contrazione muscolare e paralisi flaccida.

Come agisce la tossina botulinica

È una neurotossina che attraverso la sua catena più leggera, una proteasi, attacca selettivamente una delle proteine della giunzione neuromuscolare (SNAP-25, sintaxina o la sinaptobrevina, bloccando il rilascio del neurotrasmettitore acetilcolina dalle vescicole. Ciò determina un’inibizione della contrazione muscolare detta paralisi flaccida.

La tossicità sistemica (LD 50= 40 unità per chilogrammo di peso, quindi per es. una per una persona di 50 kg, la LD 50 è di 50*40=2000unità). Ciò è molto importante per tranquillizzare sul fatto che per gli usi in medicina estetica è impossibile un avvelenamento, ne nessuna complicanza tossica dato il bassissimo quantitativo di unità necessarie.

Il blocco della contrazione muscolare volutamente indotto con l’iniezione di botulino a scopi estetici, inizia dopo 3-7 giorni e si stabilizza in circa 14 giorni. Tale effetto non è definitivo infatti, la reversibilità di tale blocco è garantita dalla rigenerazione assonale o sprouting dendritico che è capace in circa 2-3mesi di ricreare i collegamenti interrotti coll’iniezione del botulino, ciò porterà ad un recupero progressivo della contrazione muscolare che si ristabilirà in 4-5 mesi.

 Ecografie di controllo, biopsie muscolari ed elettromiografie a distanza hanno dimostrato che tale trattamento nel tempo non da avvelenamenti, né atrofie o degenerazioni, né debolezze o ritardi di conduzione.

Le indicazioni della tossina botulinica sono molteplici ed ogni anno si scoprono nuove indicazioni di trattamento, basti pensare che oltre all’ambito della medicina estetica attualmente si utilizza il botulino per il trattamento della sudorazione eccessiva o iperidrosi, per il blefarospasmo, per il torcicollo, per il trattamento della cefalea muscolotensiva, per alcune paralisi spastiche e tic, per la Sindrome di Frey, per lo spasmo esofageo, per la cura dell’obesità in ambito gastroenterologico e per le ragadi anali e lo spasmo anale

 

Prodotti commerciali

La tossina botulinica per usi estetici è comunemente riconosciuta con il nome commerciale di Botox, che la nota casa farmaceutica americana Alllergan ha utilizzato inizialmente per il suo farmaco (in Italia lo stesso farmaco si chiama però Vistabex)

In Italia le uniche tre tossine botuliniche autorizzate sono:

VISTABEX DI ALLERGAN — AZZALURE DI GALDERMA — BOCOUTURE DI MERZ

Apparentemente i tre flaconcini sembrano vuoti, ma contengono al loro interno la polvere che deve essere diluita con la soluzione fisiologica sterile dal medico che effettua tale trattamento. Tali prodotti, tranne il Bocouture di Merz che non è termolabile, devono essere conservati in frigorifero tra i 2 e 8 gradi per la loro termosensibilità, pena la perdita di efficacia.

Ipersudorazione o Iperidrosi

In campo non estetico il botulino può essere utile nel trattamento dell’iperidrosi, cioè l’ipersudorazione ovvero la sudorazione patologica ed eccessiva che può riguardare le ascelle, i palmi delle mani e le piante dei piedi.

Infatti le ghiandole sudoripare della zona ascellare, palmare e plantare secernono il sudore a seguito di stimolazioni colinergiche.

Il botulino iniettato a livello sottocutaneo a livello ascellare o delle mani o dei piedi permette di bloccare la produzione del sudore, con un meccanismo di azione che inizia dai 3 ai 7 giorni dopo il trattamento e che dura circa 9 mesi.

L’iperidrosi può essere localizzata o primaria idiopatica (ascelle, mani e piedi) o generalizzata (in alcune malattie neurologiche, o nella menopausa ecc.).

Tra le iperidrosi localizzate la forma ascellare è la più comune e può insorgere con l’età in individui sia maschi che femmine che prima non la presentavano. Tale forma porta ad uno gocciolamento continuo che aumenta sotto stress dell’individuo e comporta un’impregnazione dei vestiti in regione ascellare e così limita la vita sociale del paziente che si vergogna per esempio a togliersi la giacca o ad alzare le braccia mentre parla per paura di mostrare l’alone dovuto al sudore che ha bagnato i vestiti.

Analogamente limitante per la vita sociale e di relazione è l’iperidrosi palmare, in cui i soggetti faticano a stringere la mano per lo gocciolamento di sudore e si bloccano spesso i contatti sociali e personali.

L’iperidrosi plantare e cioè la sudorazione eccessiva dei piedi anche se non limitante nei contatti interpersonali tra gli individui come le altre due forme, può rappresentare un notevole fastidio per l’individuo sia per l’eccessivo consumo delle calzature che per la macerazione della pelle dei piedi che non diminuisce neanche con l’utilizzo delle creme antitraspiranti che a volte vengono prescritte dai farmacisti per combattere il problema dell’eccessiva sudorazione.

La diagnosi di ipersudorazione è possibile farla con il test di Minor ovvero la mappatura dell’area che suda mediante l’applicazione di Betadine e polvere di amido di riso: infatti le aree coinvolte da ipersudorazione si coloreranno di scuro transitoriamente e sarà così possibile individuare l’area da trattare. 

Come unico effetto collaterale nel trattamento dell’iperidrosi con tossina botulinica, ci può essere a livello palmare un piccolo deficit di forza transitorio (per 2 settimane), ipostenia tipica nella presa della penna per scrivere, che rientra nella normalità e passa in breve tempo.

 

Botulino in Medicina Estetica

Il botulino in medicina estetica ha visto negli ultimi anni un boom di trattamenti tanto da essere insieme ai filler con l’acido ialuronico, il trattamento più eseguito in ambito di medicina estetica del viso. I risultati ottenibili con il botulino hanno soppiantato alcune procedure chirurgiche che non vengono quasi più effettuate come il lifting temporale.

Data l’azione di blocco muscolare del botulino, il suo indirizzo è prevalentemente rivolto verso le rughe dinamiche del viso ovvero quelle rughe che sono causate da un’eccessiva contrazione muscolare a differenza dell’acido ialuronico che risulta più indicato come riempitivo delle rughe statiche dovute allo scivolamento dei tessuti per l’effetto gravitazionale dell’invecchiamento.

L’utilizzo del botulino è principalmente raccomandato per il terzo superiore del viso e quindi per la zona glabellare, per la fronte e per il contorno occhi.

Il trattamento non necessita di anestesie e alla fine rimane un leggero arrossamento che scompare in circa 30 minuti, la paziente potrà ritornare immediatamente alla vita normale e sarà possibile truccarsi da subito.

Invece è raccomandato nelle prime ore non esporsi a fonti di calore come lampade, saune o bagni turchi né massaggiare le zone trattate.

Nel trattamento delle zampe di gallina con il botulino potranno residuare per massimo un’ora dei leggeri pomfi che saranno dovuti alle gocce di botulino in superficie che spariranno da sole e non dovranno essere massaggiate.

L’effetto del trattamento si vedrà dopo 3-7 giorni e sarà stabile dopo 14 giorni, e si potrà riscontrare l’attenuarsi e la scomparsa delle rughe della fronte, delle zampe di gallina e le rughe del pensatore che di solito si localizzano in corrispondenza del procedo e cioè tra le sopracciglia.











Esistono anche trattamenti nel terzo medio ed inferiore del volto che però non rientrano nell’applicazione standard del botulino. Necessitano di una grande competenza del medico che li esegue in quanto i muscoli mimici facciali presentano diversità anatomiche e pertanto un trattamento off label come questo necessita del consenso del paziente ed in una grande competenza dello specialista onde evitare fastidiose asimmetrie che seppur transitorie vanno evitate.

Il trattamento del terzo inferiore del volto con botulino è rivolto alle rughe del codice a barre sopra la bocca, alle rughe bunny Lines delle pareti laterali del naso, all’ipertrofia masseterina che nel bruxismo determina un’ipertrofia della regione laterale delle guance che rende circolare il volto anziché ovalare, alle bande platismatiche che percorrono longitudinalmente il collo nei suoi processi di invecchiamento, alle rughe del décolleté, al sollevamento della punta del naso con interessamento del muscolo depressore della punta del naso ed alle rughe del mento.



La durata di questo trattamento ambulatoriale è di circa 20 minuti, mentre gli effetti si vedranno per 4-6 mesi, anche se durate differenti possono verificarsi per diversità nella mimica dei pazienti e nello spessore dei muscoli che non sono mai uguali tra le persone.

La possibilità di ripetere 2 o 3 volte l’anno il trattamento con botulino permetterà di conservare il risultato senza alcuna tossicità per il paziente. Se poi si decidesse di non eseguire più questo trattamento lentamente ed in modo graduale si ritornerà al punto di partenza e l’invecchiamento dei tessuti farà il suo naturale corso così come avrebbe fatto in ugual misura se il paziente non avesse mai eseguito il trattamento.

Pertanto è da sfatare la leggenda che chi interrompe il botulino peggiora nel suo invecchiamento, così come da sfatare sono tutti i gossip che erroneamente attribuiscono al botulino capacità di dare volume a zone del viso.

Unica funzione del botulino è e sempre resterà la capacità di rilassare i muscoli interessati nel trattamento con lo scopo di attenuare quelle rughe dinamiche che si generano per contrazione dei muscoli mimici facciali.



FAQ BOTULINO

1)Esistono effetti collaterali nel trattamento con botulino?

A volte può capitare per un’errata iniezione del botulino da parte di medici no molto pratici dell’anatomia del viso un temporaneo abbassamento palpebrale detto Ptosi Palpebrale. Seppur fastidioso esteticamente è un disagio temporaneo che sparirà in un mese in genere. Nel caso dell’iperidrosi palmare una momentanea perdita di forza transitoria della mano può comparire  ma scompare autonomamente dopo un breve periodo.

2) dopo il botulino possono rimanere rughe in alto sulla fronte?

In alcuni pazienti con fronte alta o stempiati può essere necessaria una seconda linea di infiltrazione della fronte, più in alto rispetto a quella standard per evitare che rimangano rughe davanti alla linea del capillizio.

3)dopo il botulino migliora la palpebra superiore ed il sopracciglio?

Il trattamento con botulino può agevolare il sollevamento della coda del sopracciglio per ottenere uno sguardo più interessante, ma non migliora la situazione palpebrale, infatti pazienti con tanta pelle accumulata sulla palpebra superiore non ottengono dal botulino nessun miglioramento. Li dove esista una condizione di blefarocalasi l’unico rimedio è  la Blefaroplastica superiore.

4) il trattamento delle zampe di gallina può dare uno sguardo fisso?

Assolutamente no, l’iniezione laterale in sede delle cosiddette zampe di gallina avrà come unico vantaggio quello di attenuare le suddette rughe, e non potrà mai cambiare lo sguardo o renderlo fisso.

5) il botulino è tossico?

La tossina botulinica ormai è impiegata da diversi decenni in medicina estetica in centinaia di migliaia di casi e non è mai stata riportata nessuna complicanza tossica né permanente. Pertanto notizie differenti sono solo chiacchiere e leggende.

6) il risultato del botulino è permanente?

No. Il risultato del botulino si può osservare dopo 3-7 giorni dal trattamento, perché questo è il tempo necessario al farmaco per agire a livello muscolare. Successivamente gli effetti del botulino spariranno dopo 4-6 mesi ed è portato raccomandabile eseguire, per mantenere il risultato ottenuto, tale trattamento 2 o 3 volte all’anno. In caso di interruzione del trattamento gradualmente il paziente tornerà alla situazione di partenza prima del trattamento e continuerà l’invecchiamento fisiologico della pelle senza alterazioni né peggioramenti.

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